مقاله زیبایی بینی و بیهوشی
دكتر هدايتالله الياسي
استاد بيهوشي و مراقبتهاي ويژه، دانشگاه علوم پزشكي شهيد بهشتي
دكتر سيدمسعود موسوينسب
متخصص بيهوشي و مراقبتهاي ويژه، دانشگاه علوم پزشكي شهيد بهشتي
دكتر سيدمحمدرضا هاشميان
فلوشيب مراقبتهاي ويژه، دانشگاه علوم پزشكي شهيد بهشتي
دكتر مهدي رامبد
مركز تحقيقات غدد، دانشگاه علوم پزشكي شهيد بهشتي
Method of Anesthesia and Throat Pain after Elective Rhinoplasty
Eliasi, H, MD; Moosavi-Nasab SM, MD; Hashemian SMR, MD; Ramboud M, MD
ABSTRACT
Background: Throat pain is a common postoperative complaint. There are no published studies reporting incidence of throat pain after conscious sedation (CS). In this study, we aimed to determine its incidence after rhinoplasty by general anesthesia (GA) or CS.
Materials and methods: We evaluated throat pain in recovery, four, twelve and 24 hours after surgery using Numerical Rating Scale (NRS) in 202 consecutive females, aged>18 underwent elective rhinoplasty anesthetized by GA or CS in a prognostic cohort study. Age, duration of anesthesia and nausea/vomiting after surgery were also recorded. Candidates with negative histories of throat pain prior to surgery, smoking, head and neck trauma or surgery, known cases of cardiac, respiratory or airway, gastrointestinal or endocrine disorders and any history of sensitivity to sedative or anesthetic agents were included. Subjects with mallampathy grade 3 or 4 and laryngospasm during anesthesia were excluded. Logistic regression models were developed to predict throat pain.
Results: The incidence of throat pain after CS and GA in recovery, four, twelve and 24 hours after rhinoplasty were 40.6% vs. 42.6% (p=0.78), 28.7% vs. 38.6% (p=0.14), 26.7% vs. 14.9% (p=0.037), 11.9% vs. 19.8% (p=0.12) respectively. The odds for throat pain were statistically significant for nausea/vomiting in recovery (OR=11, 95%CI: 5.1-22.3; P<0.0001) and for type of anesthesia at 12h after rhinoplasty (OR=2.1, 95%CI: 1.04-4.23; P=0.04).
Conclusion: Incidence of throat pain is relatively more at 12 hours after rhinoplasty in CS than GA. Although it has no difference in other times.
مقدمه
گلودرد يك شكايت شايع بعد از عمل است. بعد از لولهگذاري تراشه شيوع گلودرد 4/14-50%(8-1) و بعد از گذاشتن ماسك حنجرهاي 8/5-34% (11-9 و 5) است، هرچند تا زمان نگارش اين مطلب گزارشي در مورد شيوع گلودرد بعد از مراقبت بيهوشي پايش شده و آرامبخشي در شرايط آگاهي بيمار بهعنوان زيرگروهي از مراقبت بيهوشي پايش شده در پابمد ديتابيس[5] و ايمبيس بابليوگرافيك[6] نيافتيم. اين تنوع گسترده در شيوع احتمالاً ناشي از استفاده از تكنيكهاي متفاوت در بين متخصصان بيهوشي و اختلافات متخصصان بيهوشي و بيماران در توصيف گلودرد است.
آرامبخشي آگاهانه به صورت حداقل سركوب سطح هوشياري توصيف ميشود كه بيمار در آن قادر به حفظ واكنشهاي راه هوايي، باز نگهداشتن مداوم راه هوايي و پاسخ مناسب بهدستورات كلامي و محركهاي فيزيكي باشد (14-12).
آرامبخشي در شرايط آگاهي بيمار در انواع مختلفي از جراحي به ويژه در موارد سرپايي از قبيل بيوپسيها، اندوسكوپي، ديلاتاسيون كورتاژ، جراحي كاتاراكت، شالازيون، جااندازيهاي بستة ارتوپدي، سندرم كارپال تونل و ميرنگوتوي، سپتورينوپلاستي بهكار ميرود.
درد بعد عمل از فاكتورهاي مهم و مؤثر بر رضايت بيمار بعد از عمل است ولي هيچ مقايسة منتشر شدهاي از عوارض آرامبخشي در شرايط آگاهي بيمار و بيهوشي عمومي براي جراحي الكتيو رينوپلاستي موجود نبود.
در اين مطالعه ما قصد داشتيم ابتدا شيوع گلودرد بعد از جراحي رينوپلاستي الكتيو را در دو روش بيهوشي با آرامبخشي آگاهانه و بيهوشي عمومي مقايسه كنيم، سپس فاكتورهاي پيشگويي كننده را توسط آناليزهاي چندمتغيري[7] بررسي كنيم.
مواد و روشها
ما 202 بيمار مؤنث با سن بالاي 18 سال كانديد رينوپلاستي الكتيو دركلاس ASA 1 و 2 را در يك مطالعة همگروهي پروگنوستيك مورد مطالعه قرار داديم.يك تكنيك نمونهگيري مدل نمونهگيري متوالي[8] براي انتخاب سوژهها در دو مركز جراحي خصوصي بيمارستان مروستي و مركز جراحي محدود مبين پاسداران از مهر تا اسفند ماه 1384 بهكار رفت. معيارهاي ورود به مطالعه عبارت بودند از: نداشتن سابقة گلودرد قبل از عمل، مصرف سيگار، جراحي يا تروماي سر و گردن، بيماري شناخته شدة قلبي، ريوي، گوارشي يا اندوكرين و هر سابقهاي از حساسيت يا واكنش به داروهاي آرامبخش و بيهوشي. افراد با مالامپاتي 3 و 4 و لارنگواسپاسم طي بيهوشي عمومي يا CS كنار گذاشته شدند. سن بيمار، نوع بيهوشي بيهوشي (عمومي يا آرامبخشي) و طول آن و وجود تهوع و استفراغ بعد از عمل جراحي توسط يك متخصص بيهوشي در هر دو مركز در صفحه اطلاعاتي اختصاصي ثبت شدند. بيهوشي بهطور كامل توسط متخصص بيهوشي با تجربه انجام شد ولي جراحيها توسط جراحان متفاوت انجام شدند. براي بيهوشي عمومي بعد از قرار گرفتن بيمار در وضعيت طاقباز در اتاق عمل، پايش استاندارد توسط پالس اكسيمتري، فشار خون غير تهاجمي و الكتروكارديوگرافي برقرار ميشد. سپس قبل از القاء بيهوشي فنتانيل 1 ميكروگرم / كيلوگرم، ميدازولام 3 ميكروگرم / كيلوگرم و ليدوكائين 1 ميليگرم / كيلوگرم بهصورت داخل وريدي تجويز ميشد. سپس القاء بيهوشي با تيوپنتال 4 ميليگرم / كيلوگرم و آتراكوريوم 5/0 ميليگرم / كيلوگرم انجام ميشد و بعد آن لولهگذاري داخل تراشه با لولة تراشة رُش[9] يكبار مصرف داراي كاف كمفشار متناسب با اندازة تراشة بيمار در لارنگوسكوپي انجام ميگرفت و كاف لولة تراشه به تدريج تا رسيدن به عدم نشت هوا از اطراف لوله در فشار كاف 20-15 سانتيمتر آب پر ميشد. پك مرطوب حلقي با استفاده از لارنگوسكوپ و فورسپس مگيل گذاشته ميشد. بيهوشي با ايزوفلوران MAC 1-8/0 ادامه مييافت. طي بيهوشي فشار خون سيستوليك بيمار در دامنة 90-80 ميليمتر جيوه حفظ ميشد و در صورت لزوم از نيتروگليسرين و پروپرانولول وريدي بهصورت تيتره استفاده ميشد. بعد از پايان جراحي ريورس شلكننده با آتروپين 03/0 ميليگرم / كيلوگرم و نئوستيگمين 07/0 ميليگرم / كيلوگرم انجام ميشد و بيمار بعد از خارج كردن پك حلقي در وضعيت بيداري كامل اكستوبه ميگرديد. براي آرامبخشي در شرايط آگاهي بيمار، بعد از برقراري پايش استاندارد ذكر شده بيمار توسط فنتانيل تا 5 ميكروگرم / كيلوگرم و ميدازولام تا 40 ميكروگرم / كيلوگرم بهصورت تيتره در سطوح بيهوشي 2 و 3 رامسي (جدول شمارة 1) نگه داشته ميشد. اكسيژن بهصورت مداوم به ميزان 6-4 ليتر در دقيقه از راه كاتتر دهاني شمارة 14 طي جراحي تجويز ميشد. در سرتاسر عمل، متخصص بيهوشي با بيمار در ارتباط بود و بيمار از دستورات متخصص بيهوشي و جراح پيروي ميكرد. براي همة بيماران در تمام زمان بيهوشي راه وريدي برقرار بود و انفيوژن مداوم رينگر لاكتات به ميزان 1000-500 ميليگرم، بسته به زمان عمل صورت ميگرفت. همچنين دگزامتازون وريدي 8 ميليگرم در ابتداي عمل و متوكلوپراميد 10 ميليگرم طي عمل بهصورت وريدي تجويز گرديد. براي تمام بيماران استامينوفن خوراكي به ميزان 325 ميليگرم هر 4 ساعت يكبار تا 24 ساعت تجويز شد. وجود يا عدم وجود گلودرد و شدت آن با استفاده از سيستم مقياس عددي سنجش درد در ريكاوري و ساعتهاي 4، 12 و 24 بهطور مستقيم از بيمار سؤال و در فرم اطلاعاتي ثبت ميشد.
نمرههاي «0» و بالاتر از «0» بهعنوان بدون گلودرد و داراي گلودرد در نظر گرفته ميشد. همة دادهها با توزيع نرمال بهصورت ميانگين انحراف معيار و متغيرهاي غير مشروط[10] بهصورت درصد بيان ميشدند. متغيرهاي پيوسته[11] و انشعابي[12] با استفاده از تستهاي استودنت يا مان– ويتني و كاي اسكوار بهطور جداگانه مقايسه شدند. آناليز رگرسيون چند متغيري براي تخمين نسبتهاي شانس داراي گلودرد در ريكاوري، ساعتهاي 4، 12 و 24 بعد جراحي بهطور جداگانه، بهعنوان متغير وابسته استفاده شد. نوع بيهوشي (GA در مقابل CS) ، طول مدت بيهوشي (دقيقه) ، سن (سال) و تهوع و استفراغ (بودن يا نبودن) بهعنوان متغيرهاي مستقل در نظر گرفته شدند. همة آناليزهاي آماري با نرمافزار SPSS ويرايش 13 (SPSS Inc. Chicago, III, USA) انجام شد. اختلافات با مقادير احتمالي كمتر از 05/0 از نظر آماري بارز در نظر گرفته شدند.
نتايج
101 كانديداي مؤنث رينوپلاستي الكتيو در هر مركز بررسي شدند. دامنة سني بيماران بين 14 و 60 بود ولي اغلب بيماران جوان بودند (3/8 5/28 سال). طول زمان بيهوشي بين 45 و 340 (50 178 دقيقه) بود. در ميان همة بيماران، 7/28% (تعداد =58) بعد از عمل تهوع و استفراغ داشتند كه شيوع آن در بيهوشي عمومي بيشتر از CS بود ولي به سطوح آمـاري معنيدار نرسيـد (7/33 در مقابل 8/23؛ 12/0= p). شيوع كلي گلودرد در ريكاوري، ساعتهاي 4، 12 و 24 بعد جراحي 6/41% (تعداد =84)، %7/33 (تعداد = 68)، %8/20 (تعداد = 42) و %8/15(تعداد = 32) بود. جدول شمارة 2 نشاندهندة نمونة كمي گلودرد است. شدت گلودرد بر طبق مقياس عددي سنجش درد در ساعات 12 بعد از جراحي در بيماراني كه بيهوشي عمومي گرفته بودند بيشتر بود ولي در زمانهاي ديگر تفاوتي نداشت. فراواني گلودرد (نمرة درد بيشتر از صفر) با گذشت زمان كاهش داشت. شيوع گلودرد در ساعت 12 بعد عمل در گروه CS بهطور بارزي پايينتر بود (9/14% در مقابل 7/26% و 37%=p) ولي بههرحال اين اختلاف در ساير زمانها معنيدار نبود. در آناليزهاي رگرسيون لجستيك نسبتهاي شانس چند متغيرة تنظيم شده[13] بـراي وجود گلودرد در تهوع و استــــفراغ در ريكاوري (0001/0p< و 3/22-1/5 =CI 95% ، 11=OR) و براي نوع بيهوشي 12 ساعت بعد جراحي (04/0=p و 23/4-04/1=CI 95% و1/2=OR) بارز بودند (جدول 3). هيچيك از متغيرهاي ديگر نقش بارزي در پيشگويي گلودرد در دورههاي ارزيابي نداشتند.
جدول شمارة 1: مقياس آرامبخشي رامسي
|
سطح |
ويژگيها |
|
1 |
مضطرب، نگران، بيقرار |
|
2 |
همكار، هوشيار، ولي آرام |
|
3 |
خوابآلود، ولي پاسخگو به دستورات |
|
4 |
خواب، ولي داراي پاسخهاي سريع به تحريكات |
|
5 |
خواب، داراي پاسخهاي كند به تحريكات |
|
6 |
خواب، و بدون پاسخ به تحريكات |
جدول شمارة 2: شدت گلودرد با مقياس عددي سنجش درد بر حسب نوع بيهوشي
|
زمان ثبت گلودرد |
بيهوشي عمومي |
CS+ |
p |
|
ريكاوري |
1/2 ± 5/1 |
9/1 ± 2/1 |
بارز نبود |
|
4 ساعت بعد عمل |
4/2 ± 7/1 |
3/2 ± 3/1 |
بارز نبود |
|
12 ساعت بعد عمل |
9/1 ± 1/1 |
6/1 + 0/0 |
018/0 |
|
24 ساعت بعد عمل |
8/1 ± 7/0 |
2/1 ± 4/0 |
بارز نبود |
شكل شمارة 1: شيوع گلودرد بعد از رينوپلاستي در بيماران بيهوشي عمومي يا آرامبخشي آگاهانه در ريكاوري، ساعتهاي 4 ، 12 و 24 بعد از عمل
جدول شماره 3 : رگرسيون لجستيك چند متغيري براي پيشگويي گلودرد پس از عمل رينوپلاستي
|
متغير |
با درد |
بدون درد |
نسبت شانس مدون شده (CI 95%) |
p |
|
واحد مراقبتهاي ويژة پس از عمل |
تعداد = 84 |
تعداد = 118 |
|
|
|
سن (سال) |
7 ± 28 |
9 ± 29 |
(02/1 - 94/0) 98/0 |
3/0 |
|
طول زمان بيهوشي (دقيقه) |
43 ± 176 |
55 ± 180 |
(01/1 – 99/0 |
63/0 |
|
روش بيهوشي | ||||
|
آرامبخشي در شرايط آگاهي بيمار |
(8/48)41 |
(8/50)60 |
1 |
- |
|
بيهوشي عمومي |
(2/51)43 |
(2/49)58 |
(7/1-45/0)89/0 |
72/0 |
|
تهوع و استفراغ | ||||
|
منفي |
(2/45)38 |
(8/89)106 |
1 |
|
|
مثبت |
(8/54)46 |
(2/10)12 |
(3/22-1/5)11 |
0001/0 < |
|
4 ساعت پس از جراحي |
تعداد = 68 |
تعداد = 134 |
|
|
|
سن (سال) |
8 ± 28 |
9 ± 29 |
(02/1 – 95/0)99/0 |
42/0 |
|
مدت بيهوشي (دقيقه) |
49 ± 180 |
51 ± 177 |
(01/1-99/0)1 |
47/0 |
|
روش بيهوشي | ||||
|
آرامبخشي در شرايط آگاهي بيمار |
(6/42)29 |
(7/53)72 |
1 |
|
|
بيهوشي عمومي |
(4/57)39 |
(3/46)62 |
(12/3-91/0)69/1 |
094/0 |
|
تهوع و استفراغ | ||||
|
منفي |
(1/72)49 |
(9/70)95 |
1 |
|
|
مثبت |
(9/27)19 |
(1/29)39 |
(8/1-48/0)92/0 |
924/0 |
|
12 ساعت پس از بيهوشي |
تعداد = 42 |
تعداد = 160 |
|
|
|
سن (سال) |
8 ± 27 |
8 ± 29 |
(02/1 – 93/0)97/0 |
19/0 |
|
طول مدت بيهوشي (دقيقه) |
46 ± 181 |
51 ± 177 |
(01/1-99/0)1 |
39/0 |
|
روش بيهوشي | ||||
|
آرامبخشي در شرايط آگاهي بيمار |
(7/35)15 |
(8/53)86 |
1 |
|
|
بيهوشي عمومي |
(3/64)27 |
(3/46)74 |
(23/4-04/1)1/2 |
04/0 |
|
تهوع و استفراغ ادامة جدول در صفحة بعد | ||||
|
منفي |
(69)29 |
(9/71)115 |
1 |
|
|
مثبت |
(31)13 |
(1/28)45 |
(36/2-51/0)1/1 |
81/0 |
|
24 ساعت پس از بيهوشي |
تعداد = 32 |
تعداد = 170 |
|
|
|
سن (سال) |
9±27 |
8±29 |
(02/1-92/0)97/0 |
17/0 |
|
طول مدت بيهوشي (دقيقه) |
48±164 |
50±181 |
(01/1-99/0)1 |
11/0 |
|
روش بيهوشي | ||||
|
آرامبخشي در شرايط آگاهي بيمار |
(5/37)12 |
(4/52)89 |
1 |
|
|
بيهوشي عمومي |
(5/62)20 |
(6/47)81 |
(75/3-75/0)7/1 |
21/0 |
|
تهوع و استفراغ |
|
|
|
|
|
منفي |
(75)24 |
(6/70)120 |
1 |
|
|
مثبت |
(25)8 |
(4/29)50 |
(69/1-29/0)7/0 |
42/0 |
دادهها به صورت ميانگين ± انحراف معيار بيان شدهاند
بحث
نتايج اين مطالعه نشان دادند كه حضور گلودرد با تهوع، استفراغ در ريكاوري و با نوع بيهوشي در 12 ساعت بعد عمل مرتبط بود. بهنظر ميرسد كم شدن گلودرد در بيماراني كه آرامبخشي در شرايط آگاهي بيمار يا بيهوشي عمومي گرفتند تفاوتي با هم نداشت. اگرچه نسبت شانسها[14] براي گلودرد با روش بيهوشي عمومي تقريباً بيشتر از 5/1 بود.
شيوع گلودرد در ريكاوري در بيماراني كه آرامبخشي در شرايط آگاهي بيمار يا بيهوشي عمومي گرفته بودند به ترتيب 6/42% و 6/40% بود (شكل شمارة 1). اين شيوع با ساير مطالعات كه ميزان شيوع گلودرد بعد از لولهگذاري را %50-4/4 گزارش كردهاند(8-1) همخواني داشت.
روش بيهوشي اثري بر گلودرد در ريكاوري نداشت؛ به بيان ديگر شيوع گلودرد بلافاصله بعد از جراحي در بيماراني كه آرامبخشي در شرايط آگاهي بيمار يا بيهوشي عمومي گرفته بودن مشابه و نسبتاً بالا بود. توضيحاتي براي اين يافته وجود دارد: اول اينكه ما از روش سؤال كردن مستقيم بهجاي غير مستقيم استفاده كرديم. مشخص شده كه ارزيابي شيوع درد با سؤال مستقيم منجر به مقادير مثبت بارز بالاتري در مقايسه با سؤال غير مستقيم ميشود(2 و 16). دوم اينكه همة بيماران چند ريسك فاكتور شناخته شده براي گلودرد شامل: جنس مؤنث(1 و 18-16)، سن نسبتاً جوان (1 و 17-16) و جراحي رينوپلاستي بهعنوان يك نوع جراحي سر و گردن(16 و 18) داشتند. همچنين بيماران گروه بيهوشي عمومي پك حلقي داشتند(18) اگرچه اندازة لولة تراشه 7 تا 5/7 و فشار كاف طي بيهوشي عمومي كنترل شده بود. در گروه آرامبخشي در شرايط آگاهي بيمار دو ريسكفاكتور اضافي براي گلودرد تجويز اكسيژن خشك(17) و ساكشن متناوب دهاني حلقي بود. با در نظر گرفتن همة اين اطلاعات شيوع بالاي گلودرد در مطالعة ما منطقي بهنظر ميرسد.
جدول3 نتايج آناليزهاي چند متغيري براي گلودرد به عنوان متغير وابسته را نشان ميدهد. روش بيهوشي اثر بارزي روي گلودرد در ساعت 12 بعد جراحي داشت ولي نسبتهاي شانسها در ساعتهاي 4 و 24 بعد جراحي به سطح آماري بارز و معنيداري نرسيد. نسبت شانسها براي گلودرد بجز در ريكاوري در همةزمانهاي ارزيابي بالاتر از 5/1 بود. نسبت شانسها در ساعت 12 بعد از جراحي 1/2 بود كه CI آن نشان ميدهد كه روش بيهوشي نقش بارزي در وقوع گلودرد دارد. در ساعتهاي 4 و 24، نسبت شانسها حدود 7/1 بود. با در نظر گرفتن مجموع CI بهنظر ميرسد سايز كوچك نمونه دليل اصلي براي رد روش بيهوشي از نتايج آناليز است كه خود پيشنهاد دهندة اين مطلب است كه اگر حجم نمونه به اندازة كافي بزرگ باشد نتايج آناليز ممكن است نقش مستقل روش بيهوشي روي گلودرد را نشان دهد؛ بنابراين احتمال گلودرد بعد از رينوپلاستي تقريباً در بيهوشي عمومي دو برابر بيهوشي در شرايط آگاهي بيمار است. ما در جستجوي خود مقالهاي كه بهطور اختصاصي گلودرد بعد از رينوپلاستي را بررسي كند پيدا نكرديم، بنابراين امكان مقايسة نتايج ما با مطالعات مشابه جز در موارد ذكر شده در بالا ميسر نبود.
گلودرد يك عارضة مينور شايع بيهوشي است. اكثر كانديداهاي جراحي رينوپلاستي دقيق و حساساند و بنابراين اين عارضة مينور ممكن است بر رضايت آنها از عمل جراحي اثر بگذارد. بنابراين پيشگيري يا حل اين مشكل سطح رضايت اين بيماران را بالا ميبرد. يافتههاي اين مطالعه بدين معنياند كه آرامبخشي بيمار در شرايط آگاهانه بهعنوان زيرگروهي از مراقبت بيهوشي پايش شده با شيوع كمتري از گلودرد همراه است كه با در نظر گرفتن ساير فوايد مراقبت بيهوشي پايش شده (MAC)، اين نوع بيهوشي در جراحي رينوپلاستي الكتيو توصيه ميشود.
مطالعة ما چند محدوديت بالقوه داشت. مهمترين محدوديت آن اندازة كوچك نمونه بود. بنابراين طرحريزي و انجام مطالعات بيشتر با محسوب كردن ريسكفاكتورهاي متنوعتر و حجم كافي نمونه براي روشن شدن دقيق نقش هر فاكتور پيشنهاد ميشود.
REFERENCES
1. Christensen AM, Willemoes-Larsen H, Lundby L, Jakobsen KB. Postoperative throat complaints after tracheal intubation. British Journal of Anaesthesia 1994; 73: 786–7.
2. Harding CJ, McVey FK. Interview method affects incidence of postoperative sore throat. Anaesthesia 1987; 42: 1104–7.
3. Herlevsen P, Bredahl C, Hindsholm K, Kruhoffer PK. Prophylactic laryngo-tracheal aerosolized lidocaine against postoperative sore throat. Acta Anaesthesiologica Scandinavica 1992; 36: 505–7.
4. Jorgensen LN, Weber M, Pedersen A, Munster M. No increased incidence of postoperative sore throat after administration of suxamethonium in endotracheal anaesthesia. Acta Anaesthesiologica Scandinavica 1987; 31: 768–70.
5. Joshi GP, Inagaki Y, White PF, et al. Use of the laryngeal mask airway as an alternative to the tracheal tube during ambulatory anesthesia. Anesthesia and Analgesia 1997; 85: 573–7.
6. Stout DM, Bishop MJ, Dwersteg JF, Cullen BF. Correlation of endotracheal tube size with sore throat and hoarseness following general anaesthesia. Anesthesiology1987; 67:419–21.
7. Stride PC. Postoperative sore throat: topical hydrocortisone. Anaesthesia 1990; 45: 968–71.
8. Winkel E, Knudsen J. Effects on the incidence of postoperative sore throat of 1 percent cinchocaine jelly for endotracheal intubation. Anesthesia and Analgesia 1971; 50: 92–4.
9. Dingley J, Whitehead MJ, Wareham K. A comparative study of the incidence of sore throat with the laryngeal mask airway. Anaesthesia 1994; 49: 251–4.
10. Keller C, Sparr HJ, Brimacombe JR. Laryngeal mask lubrication – a comparative study of saline versus 2% lignocaine gel with cuff pressure control. Anaesthesia 1997; 52: 586–602.
11. Wakeling HG, Butler PJ, Baxter PJC. The laryngeal mask airway: a comparison between two insertion techniques. Anesthesia and Analgesia 1997; 85: 687–90.
12. Kost, M. Manual of conscious sedation. WB Saunders, Philadelphia, p 3, 1998.
13. State Medical Board of Ohio. The use of anesthesia in the office setting. Position paper. State Medical Board of Ohio, Columbus, OH, 1997.
14. Stevens, M, White, P. Monitored anesthesia care. Anesthesia. 4th ed. Churchill Livingstone, New York, p 1469, 1994.
15. Standard policy for conscious sedation. Grant/Riverside Hospital, Ohio Health Systems, December 1, 1997.
16. McHardy FE, Chung F. Postoperative sore throat: cause, prevention and treatment. Anaesthesia 1999; 54: 444-453.
17. Biro P, Seifert B, Pasch T. Complaints of sore throat after tracheal intubations: a prospective evaluation. Eur j Anesthesiology. 2005; 22(4); 307-11.
18. Tay JY, tan Wk. Post operative sore throat after routine oral surgery: influencer of the presence of pharyngeal pack. Br J Oral Maxillofacial Surge; 2002; 40(6); 520-1.
با سلام من دانشجوی هوشبری زابل هستم ورودتون رو به وبلاگم خوش امد میگم این وبلاگ جهت افزایش سطح دانستنی های شما ایجاد شده است با دادن نظرات خودتون در بهتر شدن وبلاگ یاریم کنید.ممنون!!