بیهوشی

مفصل زانو از قرار گرفتن 3 استخوان کنارهم درست شده :
1- قسمت پایینی استخوان ران در بالا
2- قسمت بالایی tibia در پایین
در قسمت جلوی پایین ترین قسمت ران استخوان کشکک یا patella قرار گرفته است
در تصویر دیده می شود که سطح بالای پلاتوی تیبیا و کشکک و سطح زیرین و جلویی پایین استخوان ران از غضروف پوشیده شده است وظیفه غضروف ایجاد سطحی لغزنده است تا استخوان ها به راحتی روی هم بلغزند.

منیسک :

به ساختمان های غضروف زانو منیسک گفته می شود که در بین دو استخوان درشت نی و ران قرار دارند و سبب افزایش سطح تماس دو استخوان فوق و افزایش پایداری مفصل زانو می شود.

(بورس ها) Bursa:

کیسه های کوچکی حاوی مایع سینوویال هستند که در اطراف مفصل وجود داشته و ممکن است با مفصل در ارتباط باشند و یا ارتباطی نداشته باشند . این کیسه ها میان پوست و استخوان  ، تاندون و استخوان ، بین دو عضله و یا نواحی دیگر دیده می شود . التهاب بورس نیم غشایی بورسیت نیم غشایی یا کیست بیکر نامیده می شود

(Ligament) رباط ها یا لیگامنها:

رباط ها نوار های بسیار محکمی هستند که دو سر انها به استخوان های دو طرف مفصل متصل می شود و اجازه حرکت در هر طرفی را نمی دهد.

در دو طرف زانو دو لیگامان مهم قرار دارند که عبارتند از:

‌1- رباط جانبی داخلی (تیبیال )یا لیگامان کلترال مدیال

)Medial collateral ligament(

2- رباط جانبی خارجی (فیبولار) یا رباط کلترال لترال

(lateral collateral ligament)

(Cruciate ligament) رباط های صلیبی یا متقاطع:

این رباط ها در داخل زانو قرار دارند و عبارتند از :

anterior cruciated ligament (Acl)رباط های متقاطع یا صلیبی قدامی

posterior cruciated ligament(pcl) رباط متقاطع یا صلیبی خلفی

پارگی pcl و acl:

 آسیب منیسک :

علت اسیب دیدگی منیسک و انواع پارگی های منیسک

پارگی منیسک لترال ( خارجی) کمتراز مدیال شابع هستند.

تقسیم بندی انواع پارگی های مینیسک:

Longitudinal

Horizontal

oblique

Radial

یاترکیبی از پارگی های فوق.

انواع جراحی:

*Partial menisectomy

*Subtotal menisectomy

*Total menisectomy

*meniscosynovial

ارتروسکوپی:

امروزه ارتروسکوپی موثرترین روش در تشخیص اختلالات زانوست و یافته های بالینی را به بیش از 90٪ افزایش می دهد . ارتروسکوپی روشی با تهاجم اندک و با عوارضض بسیار کمتر از جراحی باز زانوست  وه در میان مفاصل ارتروسکوپی زانو بیشتر از دیگر مفاصل رایج شده است . ارتروسکوپی در زانو بیشتر ارزش تشخیصی و درمانی دارد .

مواردی که می توان از آرتروسکوپ در درمان آنها استفاده کرد عبارتند از:

1- ترمیم یا خارج کردن قسمتی از منیسک پاره شده

2- بازسازی ACL که پاره شده است

3- خارج کردن قسمتهایی از غضروف مفصلی که آسیب دیده است

4- خارج کردن تکه های غضروف یا استخوان که در درون مفصل زانو رها هستند

5- خارج کردن  بافت سینو ویال که ملتهب و بیمار شده است

بی هوشی در ارتروسکوپی:

می توان ازLocal A ‌در ارتروسکوپی تشخیصی استفاده کرد. ازIV sedationبه همراه تزریق داخل مفصل 30 میلی مارکایین و 15 میلی لیدوکایین ، 20 دقیقه قبل از جراحی استفاده می شود . اگر در SAبخواهیم از تورنیکت استفاده کنیم بعد از مدتی محل تورنیکت دردناک می شود تورنیکت در ارتروسکوپی تشخیصی بسته می شود ولی باد نمی شود مگر خونریزی شدید رخ دهد

.بهتر استGAدر  Local Aاز تورنیکتinflatedاستفاده نمی کنیم ( به علت درد ) از مخلوط 1-1 لیدوکایین 1٪ و بوپی کایین 25٪ می زنیم . استفاده می کنیم که 50 سی سی داخل مفصل می زنیم و در هر پورتال هم 5 سی سی می زنیم اگر جراحی طولانی می شود اپی نفرین هم اضافه می کنیم که مدت اثر بی حسی را افزایش می دهد و خونریزی را هم کم می کند.

Portals  پورتال ها:

الف) Anterolateral: اگر فقط یک پورتال بخواهیم استفاده کنیم این پورتال است .

ب)anteromedial : جهت دیدن عناصر کترال و وارد کردنProbe

ج)Posteromedial

د)Suprolateral

جهت کاهش خونریزی در حین ارتروسکوپی از موارد زیر می توان استفاده کرد:

1- تزریق بی حسی موضعی و اپی نفرین در محل پورتال

2- افزایش فشار مایغ داخل مفصل

3- تزریق اپی نفرین (1میلی در هر لیتر سایلین) داخل مفصل

4-انستزی هیپوتانسیو با حفظ 30mmHg اختلاف فشار بین فشار داخل مفصل و فشار سیستولی .

تورنیکه :

کنتراندیکاسیون تورنیکه :

1- سابقه ترومبو فلبیت

2- بیماری عروق محیطی پیشرفته

زمان تورنیکه 90-120 دقیقه است استفاده بیشتر از 90-120 دقیقه باعث اسیب ایسکمیک می شود . بسیاری از جراحان ارتزوسکوپ زانو را بدون تورنیکه انجام می دهندد.

عوارض آرتروسکوپی :  

1- خونریزی شایعترین عارضه ارتروسکوپی زانو است که به صورت شایع در ریلیز رتینا کولوم لترال و سینووکتومی رخ می دهد . به علت اسیب به genicular عروق

2- اسیب به ساختار داخل مفصل

3- فیستول های سینوویال به علت واکنش به سوچرایجاد می شوند . بیشتر در پورتال پوسترومدیال زانو و مچ پا دیده می شود

4- عفونت : میزان ارترومنیروز و عفونت پس از بازسازی ACLدر صورتیکه همراه با ترمیم منیسک باشد افزایش می یابد .

ریسک عفونت در موارد زیر افزایش می یاید:

1- كورتون داخل مفصلی              2- زمان تونیکت بالا باشد

3- سن بالای 50 سال             4- سابقه جراحی قبلی

ABپروفیلاکتیک در موارد high risk استفاده می شود :

 ۱- DM                   ن۲-نقص ایمنی            3- مشکلات پوست

عفونت باید سریع  irrigationو دبریدمان ارتزوسکوپی انجام داد و 48-72 ساعت بعد تکرار کرد . گرافت ACLرا میتوان نگهداشت به شرط اینکه اسیب شدید ندیده  باشد انتی بیوتیک وریدی برای 2-3 هفته و سپس انتی بیونیک خوراکی برای 6 هفته  

جهت کاهش درد  POST OPاز NSAIDخوراکی قبل و بعد تز عمل تا تزریقIMیا IV حین عمل استفاده می شود هم چنین تورم را کم کرده و ROM بعد از جراحی را افزایش می بخشد .

استفاده از کورتون خوراکی مناسب نیست .

ابزار ارتروسکوپی:

-دوربین                                 - منبع نور برا تراشنده ارتروسکوپ

-پمپ مایع (Irrigation system)          - کورد نور و منبع نور

ست ارتروسکوپی:

Ponch

Grasper

Scissor

probe

Shaver

ACl ست جراحی

شایع ترین ارتروسکوپ مورد استفاده 25و 30 هستند

آرتروسکوپ با زاویه 30 درجه میدان دید را 3 برابر می کند

شایع تربن قطر ارتروسکوپ 4 میلی است از 1/9 برای مچ دست و 2/7 برای مچ پا استفاده می شود

 است Probeبیشترین وسیله کمکی مورد استفاده پروب

فورسپس های hookedو قیچی هایhookedارجح هستند

استرلیزه کردن :

از آن جایی که بیشتر ارتروسکوپ ها بخار را تحمل نمی کنند روش ارجح استریل کردن با گاز است :

1- گاز اکسید اتیلن که ساعت ها طول می کشد .

2- steris( استریل سازی با دمای کم ) که 0/5 ساعت زمان می خواهد هردوsporicideو bactericide هستند.

در حال حاضرcidexجهت cold disinfection استفاده می شود که اسپور سید نمی باشد و در فواصل جراحی های روز جهت استریل کردن ارتروسکوپ استفاده می شود . بعد از هر پروسیجر وسایلی مثل چاقوها، grasperها ، فورسپس ها کانولا ها بهتر است با بخار استریل شوند.

Light cabl وسایل motorized، scope های فیبراپتیک و دوربین ها بهتر است 10 دقیقه در cidex یا 30 دقیقه در sterisقرار داده می شوند . 

                                                     Irigation system